Anmeldung zur Prostataoperation
am St Hedwig Krankenhaus, Berlin

Termin für die prästationäre Aufnahme

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Wie oft hatten Sie das Gefühl, dass Ihre Blase nach dem Wasserlassen nicht ganz leer war?
niemals(0)seltener als in einem von fünf Fällen(1)seltener als in der Hälfte der Fälle(2)ungefähr in der Hälfte der Fälle(3)in mehr als der Hälfte aller Fälle(4)fast immer(5)

Wie oft mussten Sie in weniger als 2 Stunden ein zweites Mal Wasser lassen?
niemals(0)seltener als in einem von fünf Fällen(1)seltener als in der Hälfte der Fälle(2)ungefähr in der Hälfte der Fälle(3)in mehr als der Hälfte aller Fälle(4)fast immer(5)

Wie oft mussten Sie mehrmals aufhören und wieder neu beginnen beim Wasserlassen (Harnstottern)?
niemals(0)seltener als in einem von fünf Fällen(1)seltener als in der Hälfte der Fälle(2)ungefähr in der Hälfte der Fälle(3)in mehr als der Hälfte aller Fälle(4)fast immer(5)

Wie oft hatten Sie Schwierigkeiten, das Wasserlassen hinauszuzögern?
niemals(0)seltener als in einem von fünf Fällen(1)seltener als in der Hälfte der Fälle(2)ungefähr in der Hälfte der Fälle(3)in mehr als der Hälfte aller Fälle(4)fast immer(5)

Wie oft hatten Sie einen schwachen Strahl beim Wasserlassen?
niemals(0)seltener als in einem von fünf Fällen(1)seltener als in der Hälfte der Fälle(2)ungefähr in der Hälfte der Fälle(3)in mehr als der Hälfte aller Fälle(4)fast immer(5)

Wie oft mussten Sie pressen oder sich anstrengen, um mit dem Wasserlassen zu beginnen?
niemals(0)seltener als in einem von fünf Fällen(1)seltener als in der Hälfte der Fälle(2)ungefähr in der Hälfte der Fälle(3)in mehr als der Hälfte aller Fälle(4)fast immer(5)

Wie oft sind Sie im Durchschnitt nachts aufgestanden, um Wasser zu lassen? Maßgebend ist der Zeitraum vom zu Bett gehen bis zum Aufstehen am Morgen?
niemals(0)einmal(1)zweimal(2)dreimal(3)viermal(4)fünfmal oder mehr(5)

Wie würden Sie sich fühlen, wenn sich Ihre jetzigen Symptome beim Wasserlassen in Ihrem weiteren Leben nicht mehr ändern würden?
ausgezeichnet(0)zufrieden(1)überwiegend zufrieden(2)Gemischt, teils zufrieden, teils unzufrieden(3)überwiegend unzufrieden(4)unglücklich(5)sehr schlecht(6)

1. Wie würden Sie Ihre Zuversicht einschätzen, eine Erektion zu bekommen und zu behalten?
Sehr gering oder nicht vorhanden(1)Niedrig(2)Mittelmäßig(3)Groß(4)Sehr groß(5)

2. Wenn Sie bei sexueller Stimulation Erektionen hatten, wie oft waren Ihre Erektionen hart genug für die
Penetration?
Keine sexuelle Stimulation(0)Fast nie oder nie(1)Selten (viel weniger als die Hälfte der Zeit)(2)Manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)(3)Meistens (viel mehr als die Hälfte der Zeit)(4)Fast immer oder immer(5)

3. Wie oft waren Sie bei dem Geschlechtsverkehr in der Lage, Ihre Erektion aufrecht zu erhalten, nachdem Sie Ihre Partnerin/Ihren Partner penetriert hatten (in sie eingedrungen waren)?
Keinen Geschlechtsverkehr versucht(0)Fast nie oder nie(1)Selten (viel weniger als die Hälfte der Zeit)(2)Manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)(3)Meistens (viel mehr als die Hälfte der Zeit)(4)Fast immer oder immer(5)

4. Wie schwierig war es beim Geschlechtsverkehr ihre Erektion bis zur Vollendung des Geschlechtsverkehrs aufrechtzuerhalten?
Keinen Geschlechtsverkehr versucht(0)Äußerst schwierig(1)Sehr schwierig(2)Schwierig(3)Ein bisschen schwierig(4)Nicht schwierig(5)

5. Wenn Sie versuchten, Geschlechtsverkehr zu haben, wie oft war er befriedigend für Sie?
Keinen Geschlechtsverkehr versucht(0)Fast nie oder nie(1)Selten (viel weniger als die Hälfte der Zeit)(2)Manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)(3)Meistens (viel mehr als die Hälfte der Zeit)(4)Fast immer oder immer(5)

Einwilligungserklärung

Die folgende Einwilligung ist freiwillig. Ich kann sie ohne Angabe von Gründen verweigern, ohne dass ich deswegen Nachteile zu befürchten habe. Ich kann die Einwilligung zudem jederzeit für die Zukunft widerrufen. In diesem Fall werden meine Daten unverzüglich gelöscht, soweit keine vertraglichen oder gesetzlichen Aufbewahrungsfristen einer Löschung entgegenstehen.

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